El Sistema de Salud guatemalteco afronta carencias serias que han llegado a generar muertes y malas condiciones de sanidad en los hospitales públicos. La mala provisión del servicio y por ende la mala administración pública en torno al mismo invita a idear nuevos tipos de política pública para intentar mejorar las condiciones de sanidad. Aquí busco dar una propuesta de reforma donde exista acceso universal a los servicios médicos básicos tanto en aseguradoras privadas como públicas.

     La propuesta consiste en usar el nudge como un paternalismo libertario para empujar a la gente a tomar mejores decisiones, siempre con la libertad de elegir entre opciones. El  nudge es un modelo propuesto por Richard Thaler y Cass Sustein en su obra Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth and Happiness. Se entiende como una “modificación en el comportamiento de manera que no se modifiquen los incentivos pero que sí se guíe el comportamiento hacia una dirección” en palabras de Eduardo Fernández, catedrático de Ciencias Políticas en la Universidad Francisco Marroquín. Es un pequeño empujón a través de un diseño del contexto de decisión para hacer que la gente tome decisiones mejores sin necesariamente forzarlas a hacerlo. Puede entenderse mejor acompañado de uno de los conceptos teóricos fundamentales de los autores: el paternalismo libertario. Es libertario en el sentido que se mantiene la insistencia en que el hombre es libre de decidir lo que desee; y es paternalismo en el sentido de que se le permite a los arquitectos de decisión (aquellas personas responsable de diseñar el entorno en el que se toman decisiones) influir en el actuar de las personas de manera que hagan sus vidas más duraderas, sanas y felices.

     La política pública consiste en establecer un mínimo obligatorio de cobertura de seguro para toda la población, a partir del cual pueden elegir una cobertura más amplia pero nunca menos de la básica. Toda la población a partir de los 18 años deberá estar inscrita en un seguro médico, proveyendo a este el 5% de todos los depósitos a sus cuentas de banco. Este 5% les cubriría un seguro personal, específicamente uno de asistencia sanitaria. A partir de ahí el ciudadano puede elegir cualquier tasa por encima del mínimo legal. Si así lo deseara, podría contribuir en un 10% o hasta 15% en su cobertura de seguro, obteniendo los beneficios médicos que esto conlleva (más enfermedades cubiertas, mayor agilidad en los procesos burocráticos, etc.). De esta manera, si el ciudadano tiene hijos menores de edad puede ampliar el seguro a uno familiar para cubrir también a los niños pagando la misma cuota, siempre y cuando demuestre que es el tutor legal de los niños. El nudge consiste en permitir al ciudadano poder elegir su tasa de cobertura, siempre y cuando no sea menos del mínimo legal.

     Una vez establecido el mínimo obligatorio hay que establecer también la aseguradora por opción predeterminada. Aquí es donde se propone mayor descentralización para promover la competencia y mejora de las instituciones aseguradoras. Toda aseguradora, privada o pública, entra en un cuadro de competencia donde la más solvente y que logre demostrar mejor provisión del servicio—después de una revisión anual—será elegida como opción predeterminada del ciudadano asegurado. ¿Por qué esto es un incentivo para las aseguradoras? La opción predeterminada es la preferida por los individuos porque todo lo que tienen que hacer para obtener el beneficio de la opción es: nada. Mucha gente no buscará cambiarse de aseguradora si ya tiene una predeterminada. Esta arquitectura de la decisión apela al Sistema Automático del individuo porque hace que su reacción sea instintiva, donde no tiene que detenerse a pensar qué opción le conviene más, ya que ha sido decidida por él. Todo esto sin obligarlo a pertenecer a un seguro para siempre: el individuo siempre tiene la opción de cambiarse al seguro que cubra mejor sus necesidades o cuyos hospitales y centros médicos le queden más cerca o simplemente donde su sano juicio lo lleve a decidir cuál prefiere.

     Las virtudes de la propuesta de política pública están en la provisión casi-universal del servicio. Según la división de Finanzas de Estrategia y Negocios, hay más de 15 millones de cuentas de banco en Guatemala hacia febrero de 2015. Esto es, reconociendo que mucha gente tiene más de una cuenta de banco en distintos bancos. Sin embargo, la cantidad de gente bancarizada es mayor a la población formal. Esto permite mayor universalidad en el sistema de salud de lo que podría ser si se siguiera con el modelo del IGSS, donde solo se asegura al ciudadano con empleo formal. Además, es menos costoso para una persona adquirir una cuenta de banco para poder tener un seguro médico que meterse al mercado formal. Esta bancarización genera en mayor o menor medida mecanismos de ahorro en los ciudadanos inscritos, haciendo que toda persona que entre a un seguro médico tenga asegurado un proceso de capitalización que, por más pequeño que sea, promueve el desarrollo a largo plazo del país.

     Al final podemos ver una propuesta de política pública con medidas tanto paternalistas como libertarias en forma de nudge. Se busca la manera de establecer un equilibrio virtuoso entre el sector privado y público para lograr universalidad en la sanidad y externalidades positivas cuando se trata de salud pública. Por ser un país con tanta informalidad y poca importancia por la provisión de un servicio tan básico que puede elevar los estándares y la esperanza de vida de una sociedad, se vuelve muy complicado descifrar una política pública que sea “buena, bonita y barata”. Sin embargo, estas características son precisamente las que busca el nudge, así que se invita a seguir investigando para idear nuevas propuestas de políticas públicas que ayuden, poco a poco, a resolver los problemas de un país inmerso en corrupción y en mala administración estatal, que al final resulta en una seria reducción en la calidad de vida de sus habitantes.

Edgar Gutiérrez